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昌樂縣醫療保障局關于開展打擊欺詐騙保專項治理行動的實施方案

來源:昌樂傳媒網 時間:2019/4/13 14:18:34 作者:管理員 點擊量:

  根據省醫保局關于持續強化醫保基金監管工作的通知(魯醫保發〔2019〕9號)精神和市醫保局安排部署,為開展好打擊欺詐騙保專項治理行動,持續強化醫保基金安全監管工作,結合我縣實際,制定本方案。

  一、工作目標

  本次專項治理行動,旨在發現和解決我縣面上存在的醫保基金使用不規范、欺詐騙保等問題,深入分析原因,研究整改措施,堅持標本兼治,進而構建起源頭預防、動態監管、失信懲戒相結合的監督和懲戒體系,建立起定點醫療、醫藥機構自律、政府依法監管、社會協同監督、司法聯動懲處相結合的常態工作機制,進一步形成制度完備、責任落實、監管有力的醫保基金治理格局。

  二、檢查重點

  (一)對二級以上醫療機構,重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、不合理診療等行為;

  (二)對基層醫療機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材、診療項目等行為;

  (三)對社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為;

  (四)對定點零售藥店,重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買非醫保用品等行為;

  (五)對參保人員,重點查處偽造票據騙取基金、冒名就醫、套取藥品耗材非法牟利等行為。

  三、工作措施

  一是成立專項治理行動領導小組。成立由縣醫保局主要負責人任組長、局分管同志任副組長、各科室負責同志為成員的“打擊欺詐騙保專項治理行動”領導小組。

  二是實行全覆蓋檢查。采取各定點醫藥機構自查、專項檢查、專家審查、聘請第三方檢查等方式,逐一檢查定點醫療、醫藥機構違約違規違法行為,實現定點醫療、醫藥機構監督檢查全覆蓋。

  三是實行領導帶隊包靠。縣醫保局領導分別包靠定點醫療、醫藥機構,帶隊進行督導檢查,及時掌握和調度進展情況,研究解決遇到的問題。采取“兩不一直接”方式進行抽查。

  四是實行有獎舉報。建立舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制。公開舉報方式和獎勵辦法。對國家和省轉辦舉報線索,逐案形成處理報告。

  五是實行智能監審。將智能監控納入醫藥服務機構協議管理內容,全面推行醫保智能監控應用,實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事后糾正向事前提示、事中監控預警轉變。

  六是嚴肅追責問責。落實協議管理退出機制。對違反協議的,視情進行約談、暫停結算,限期整改;問題嚴重的,采取停付費用、加倍處罰、暫停協議、解除協議等措施。強化醫保醫師管理考核,對違反規定的,視情采取暫停醫保結算資格、取消醫保醫師資格等處理措施。對疑似或涉嫌違規違法的案件,及時商請相關部門參與查處;對查實的違規違法線索,及時通報相關部門;對涉嫌犯罪的,及時移送司法機關。

  七是實行公開曝光。對查實的欺詐騙保典型案例適時在有關媒體公開曝光,強化警示作用,達到震懾效果。

  四、實施步驟

  (一)宣傳發動階段(3月中旬-4月上旬)。通過印發宣傳活頁,制作宣傳展板,播放動漫短片等形式,廣泛宣傳醫療保障法律法規、有關政策及典型案例。選調檢查、審查人員,對其進行專題培訓。

  (二)安排部署階段(4月上旬-4月中旬)。成立工作專班,負責專項行動的組織協調。

  (三)全面檢查階段(4月中旬-12月中旬)。縣醫療保障局組織開展全面檢查,迎接上級醫保部門暗訪、抽查。在“打擊欺詐騙保專項治理行動”中,同時開展以下專項檢查活動:1、以查處降低入院標準,小病大養為主的專項檢查活動;2、以規范慢性病為主的專項檢查活動;3、以查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買非醫保用品為主的專項檢查活動;4、以規范醫療機構醫保賬務管理為主的專項檢查。

  (四)整改提高階段(12月中旬-12月底)。認真剖析問題,找準原因癥結,完善管理措施,出臺相關文件,加強源頭治理。

  五、有關要求

  一是創新宣傳方式。在用好報紙、廣播、電視等主流媒體宣傳的同時,充分借助網絡、微信、公眾號等新興媒體的力量,發揮群眾、媒體監督作用,推動行動向縱深發展。用群眾聽得懂的語言、樂于接受的形式,普及醫保政策,講好醫保故事,達到參保群眾家喻戶曉、人人皆知,為開展好工作營造扎實環境。

  二是加強協調聯動。專項行動跨度時間長、涉及層面廣、工作難度大、政策性強。積極爭取衛健、公安、財政、市場監管等部門的支持配合,建立聯席會議、信息共享、聯動執法機制,形成持續強化醫保基金監管工作的合力。

  三是嚴守工作紀律。建立周調度制度,定期通報工作開展情況。堅持把法紀挺在前面,嚴格遵守國家法律法規和廉政規定,依法辦事,文明執法。嚴禁以工作名義刁難檢查對象,不得因檢查影響醫療機構和藥店的正常工作秩序,不得收受檢查對象的禮品、宴請和參與其相關活動。

昌樂傳媒網 編輯:趙靜

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